Mesures draconiennes requises contre la tuberculose ultra-résistante

Par le 23.01.2007 à 17h09, mis à jour le 23.01.2007 à 17h09

L’émergence et la dissémination d’une souche de tuberculose ultra-résistante en Afrique du Sud, dans la province du KwaZulu-Natal, appelle des mesures urgentes et drastiques, incluant l’isolement des malades, expliquent aujourd’hui trois chercheurs dans la revue PLoS Medicine. Aux grands maux les grands remèdes : cette souche ultra-résistante, très difficile à soigner, représente une lourde menace pour la santé publique, en Afrique et au-delà, soulignent Jerome Singh, du centre de recherche sur le sida (Caprisa) de Durban, en Afrique du Sud, et ses collègues.

L’Organisation mondiale de la santé a sonné l’alerte en septembre dernier. Des bacilles ultra-résistants (UR) de la tuberculose ont été identifiés au début de l’année 2006. Ils résistent à au moins trois des six classes de médicaments utilisés en seconde intention, lorsque les premiers n’ont pas permis de soigner le malade. Ces souches UR sont donc encore plus redoutables que les bacilles mutli-résistants (MR), qui donnent déjà du fil à retordre aux médecins, notamment en Europe de l’Est.

Dans la province du KwaZulu-Natal, déjà lourdement touchée par l’épidémie de VIH/sida, 53 patients atteints de tuberculose UR ont été identifiés en 2006. Un seul des 53 a survécu. La maladie a progressé très vite, soulignent Singh et ses collègues : 16 jours seulement après le prélèvement des échantillons destinés au diagnostic, les 52 patients étaient morts.

L’épidémie de sida, la prise en charge insuffisante des patients, le mauvais dosage et le manque de suivi des traitements ont favorisé l’émergence de la tuberculose UR en Afrique du Sud. La communauté internationale doit surveiller de près la gestion de ce problème, avertit l’un des auteurs, le Dr Padayatchi (Caprisa), qui rappelle que face à l’épidémie de sida le gouvernement sud-africain a nié les faits et réagi de façon «léthargique».

Singh, Padayatchi et Ross Upshur (University of Toronto, Canada), estiment que la gravité de la situation justifie que la liberté de mouvement des patients atteints de tuberculose UR soit restreinte. Leur prise en charge doit se faire dans de bonnes conditions, dans des bâtiments séparés et ils ne doivent pas se mêler au reste de la population tant qu’ils sont contagieux. Par ailleurs ils doivent être correctement pris en charge par le système de santé.

L’Afrique du Sud abrite des milliers de travailleurs migrants, rappellent les chercheurs. Il s’agit aussi d’une destination de plus en plus prisée par les touristes, phénomène qui devrait se renforcer avec l’organisation de la coupe de monde de football en 2010.

Cécile Dumas
Sciences et Avenir.com
(23/01/07)

DOCUMENT        sciencesetavenir.fr      LIEN


 

Maladie de Lyme : tout ce qu'il faut savoir sur le Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS)

Par Olivier Hertel le 20.06.2018 à 12h50
Lors d'une conférence de presse s'étant tenue ce 20 juin à Paris, la Haute Autorité de Santé (HAS) a dévoilé le Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) de la maladie de Lyme élaboré durant près de deux ans. Il définit les nouvelles conditions de prise en charge des malades (55 000 nouveaux cas par an) et remplace la conférence de consensus de 2006. Mais il ne mettra certainement pas un terme aux controverses autour de cette affection.


SANTÉ PUBLIQUE. Après presque deux ans de travaux, de concertations, de tiraillements, de rebondissements et de manœuvres en coulisses, le Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) de la maladie de Lyme est enfin rendu public ce mercredi 20 juin par la Haute Autorité de santé (HAS). Ce protocole a pour vocation de définir les modalités de prise en charge de la maladie de Lyme, en particulier son diagnostic et son traitement. Il remplace la conférence de consensus de 2006 qui jusque-là faisait autorité tout en étant très largement contestée par des médecins, des scientifiques mais surtout les malades. A première vue, le PNDS représente un progrès significatif sur les principaux points d'achoppement qui alimentent depuis des années les controverses autour de la maladie de Lyme. Mais la conférence de presse de la HAS a semé le doute sur l'interprétation de ce texte. Décryptage.


Qu’est-ce que la maladie de Lyme ?
-       La maladie de Lyme ou borréliose de Lyme est une maladie vectorielle à tique (MVT), c'est-à-dire une maladie transmise par piqûre de tique du genre Ixodes.
-       L'agent pathogène transmis par la tique est la bactérie Borrelia burgdorferi sensu lato (plusieurs espèces de cette bactérie peuvent être impliquées).
-       La tique peut transmettre d'autres agents infectieux (bactéries, virus, parasites).

-       Entre 2009 et 2015, l'incidence de la borréliose de Lyme variait entre 26 000 et 35 000 nouveaux cas par an. En 2016, elle a fait un bon spectaculaire, passant à environ 55 000 nouveaux cas par an.

 
Quels sont les grands changements prévus dans le PNDS ?
 -       Le diagnostic : des tests pas assez fiables.
Point de focalisation de la controverse, le diagnostic de la maladie de Lyme reste le sujet épineux. Dans la plupart des cas, il ne pose pas vraiment de problème, notamment quand le médecin constate après une piqûre de tique l'apparition d'un érythème migrant, c'est-à-dire une sorte de rougeur en anneau centrifuge autour de la piqûre. Dans ce cas, il prescrit sans attendre une cure d'antibiotique de 14 jours qui généralement a raison de l'infection.
Le diagnostic est plus délicat quand le patient se plaint de nombreux symptômes pouvant évoquer la maladie de Lyme (plus de 70 symptômes possibles)  alors qu'il n'y a pas d'érythème migrant, ou que le patient n'est pas souvenir d'avoir été piqué. L'érythème migrant peut en effet passer inaperçu ou même ne pas se manifester. Le patient peut aussi avoir oublié cet épisode. Autant de situations qui compliquent le diagnostic.

Jusqu'à aujourd'hui, les doutes étaient levés par le dépistage sérologique visant à détecter dans le sang la présence d'anticorps produits par le système immunitaire et dirigés contre les antigènes de la bactérie. Ces tests se faisaient en deux temps : d'abord le test dit Elisa qui, s'il était positif, devait être confirmé par le test dit Western Blot. Si ces deux sérologies étaient positives, le patient était officiellement reconnu comme atteint de la maladie de Lyme et pouvait recevoir un traitement antibiotique pour éliminer la bactérie.
Dans le cas contraire, il se retrouvait sans solution thérapeutique, malgré la persistance de symptômes pouvant être très handicapants. Livré à lui-même, c'était le début de “l'errance médicale”, un long parcours jalonné de consultations diverses auprès de médecins généralistes, rhumatologues, neurologues et cardiologues. Soupçonné de simuler, le patient finissait souvent en psychiatrie quand il ne devenait pas la proie de charlatans en tous genres, comme nous le révélions lors de notre enquête dans Sciences et Avenir (Lire ici et là) 
Problème : la fiabilité des tests Elisa et Western Blot est largement remise en cause dans la littérature scientifique (lire notre interview de Hans Yssel, directeur de recherche à l'Inserm et président de la Société Française d'Immunologie ). Ces sérologies produiraient des faux positifs (les tests sont positifs alors que la personne n'est pas infectée) et des faux négatifs (les tests sont négatifs mais la personne est bien infectée). Depuis des années, les malades,organisés en associations, demandent la suppression de ces tests.Dans le PNDS qui vient d'être rendu public, les tests Elisa et Western Blot ne sont pas supprimés, mais ils ne suffisent plus à écarter la maladie de Lyme. Dans certaines conditions de diagnostic, appelé SPPT (symptomatologie/syndrome persistant(e) polymorphe — les experts n'ayant pas réussi à se mettre d'accord sur les termes symptomatologie ou syndrome), les patients peuvent être pris charge et bénéficier d'un traitement antibiotique dit d'épreuve.
Problème, lors de la conférence de presse de la HAS, l'efficacité des tests Elisa et Western Blot a été clairement réaffirmée par la Pr Dominique Le Guludec, présidente du collège de la HAS et le Dr Cédric Grouchka, membre du collège de la HAS. Pourtant, comme nous le signalions, cette efficacité est désormais largement critiquée dans la littérature scientifique. Mais surtout, ces tests sont en cours d'évaluation par l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé (ANSM). Donc difficile aujourd'hui d'affirmer qu'ils sont fiables.
 
-       SPPT (symptomatologie/syndrome persistant(e) polymorphe), la fin de l'errance thérapeutique.
 
Comme le précise le nouveau texte, les patients SPPT peuvent déjà avoir été traités dans le passé pour la maladie de Lyme avec une cure d'antibiotiques. Ce point est important car dans le consensus de 2006, les patients déjà traités étaient considérés comme guéris, malgré la manifestation de différents symptômes. Or, comme nous l'avons expliqué dans


Sciences et Avenir, la bactérie peut persister après un traitement antibiotique.
Le SPPT se caractérise par un diagnostic différentiel permettant d'éliminer d'autres maladies et par trois critères bien définis :
1/ Une piqûre de tique possible (le patient a pu l'oublier)
2/ Une triade de symptômes
-       Douleurs musculo-squelettiques et/ou d'allure neuropathique et/ou céphalées
-       Une fatigue persistante avec réduction des capacités physiques
-       Des plaintes cognitives (troubles de la concentration et/ou de l'attention, troubles de la mémoire, lenteur d'idéation)
3/ Avec ou sans antécédent d'érythème migrant cette manifestation pouvant passer inaperçue ou être oubliée par le patient.
Sans parler explicitement de maladie de Lyme chronique — autre point de discorde entre les malades et une partie de la communauté médicale et scientifique —, le texte reconnaît donc que des symptômes évoquant la maladie de Lyme peuvent persister chez des personnes ayant pu être traitées aux antibiotiques. Jusque-là, la prise en charge officielle considérait que si des symptômes persistaient après le traitement antibiotique, cela n'avait rien à voir avec la maladie de Lyme ou alors il s'agissait de séquelles.
Avec la reconnaissance de cette symptomatologie/syndrôme (SPPT), le PNDS laisse la possibilité de traiter le malade avec une cure d'antibiotique de 28 jours, si l'examen différentiel clinique permet d'écarter les autres maladies. Et ce, même si les tests de dépistage (Elisa et Western Blot) sont négatifs. Là encore c'est un changement de taille dans la prise en charge des malades. Les tests sérologiques ne seraient plus tout puissants dans le diagnostic.
Toutefois, lors de la conférence de presse à la HAS, une grande confusion est apparue sur ce cas précis : en effet, selon le Dr Cédric Grouchka les SPPT seraient très rares : "quelques dizaines voire centaines". Or, pour le Pr Christian Perronne, Chef du service d'Infectiologie à l'hôpital universitaire Raymond Poincarré de Garches, que nous avons pu interroger dans la foulée de la conférence de presse, les malades qui correspondent au SPPT seraient des centaines de milliers !
Cet écart dans les chiffres semble indiquer qu'une très grande partie des malades sera écartée du la "symptomatologie/syndrôme" (SPPT) soit par les tests soit par l'examen clinique. Ils ne pourront donc pas bénéficier de la prise en charge spécifique dans des centres spécialisés, prévue pour ces cas là.

-       Les centres spécialisés maladies vectoriels à tiques : nouvelle organisation des soins.
Le nouveau texte prévoit la création de cinq centres spécialisés hospitaliers régionaux pour la prise en charge des patients SPPT. Les médecins confrontés en première ligne aux malades, notamment les généralistes, pourront s'appuyer sur ces centres pour le diagnostic des cas les plus complexes. Comme nous venons de le voir, même si les sérologies (Elisa et Western Blot) sont négatives, le médecin peut prescrire une première cure d'antibiotique de 28 jours, appelé traitement d'épreuve. “En cas d'échec ou de rechute à 28 jours, un avis devra être demandé auprès d'un centre spécialisé”, indique le PNDS. Le patient peut alors bénéficier d'une prolongation du traitement antibiotique. Mais “toute antibiothérapie prolongée au-delà de 28 jours devra être documentée dans le cadre de protocoles de recherche (observationnel, clinique, etc.) définis au sein du centre spécialisé”, insiste le PNDS. Le but de ces dispositions étant de mieux encadrer l'usage des antibiotiques dans la maladie de Lyme, un sujet délicat qui oppose encore les partisans des traitements sur le long terme (plusieurs mois voire années) et leurs contradicteurs qui redoutent les effets secondaires et le développement de pathogènes résistants.
Mais là encore, la conférence de presse de la HAS a semé le trouble. Selon la Pr Dominique Le Guludec, présidente du collège de la HAS, les traitements au long cours sont "une bêtise sans nom, inutiles et dangereux." En d'autres termes, il n'est pas envisagé de poursuivre les traitements antibiotiques au-delà d'une éventuelle deuxième cure encadré dans les centres spécialisés. Impossible donc d'évaluer une bonne fois pour toute et dans un cadre de recherche strict, l'intérêt de ces antibiothérapies prolongées vantées par de nombreux médecins dont le Pr Christian Perronne.
Le PNDS n'éclaire pas vraiment sur un sujet qui préoccupe les médecins généralistes : pourront-ils suivre leurs patients dans la durée ? Mais pour le Dr Michel Laurence, chef de service des bonnes pratiques professionnelles de la HAS et qui a piloté le PNDS, c'est une évidence : "Les médecins généralistes seront associés au suivi de leurs patients."
L'arrivée des centres spécialisés prévue pour janvier 2019, constitue encore un progrès important par rapport au consensus de 2006, ne serait-ce que pour collecter des données de recherche sur les Borrelioses de Lyme et pour éviter l'errance médicale des malades restés sans diagnostic. Mais combien de patients seront concernés par ces centres ? Entre quelques dizaines (selon le Dr Grouchka) et plusieurs centaines de milliers (selon le Pr Perronne), le dimensionnement de ces structures n'est pas le même.
Enfin, si aucune recherche n'y est menée sur l'impact du prolongement des antibiothérapies, ils perdent là encore de leur intérêt.
 
Quelques doutes subsistent toutefois quant à la création de ces centres spécialisés. Compte-tenu du débat houleux entre les pro- et les anti-tests sérologiques, les partisans et les opposants du SPPT ou encore ceux qui défendent des traitements antibiotiques à long terme contre ceux qui réfutent leurs bénéfices : qui sera chargé de créer et gérer les centres spécialisés ? Qui formera les médecins au sujet et selon quelle doctrine ? Le PNDS prévoit dans chaque centre, la création “d'un comité de direction composé de médecins du centre, de médecins libéraux partenaires et de représentants d'associations de soutien de malades atteints de maladies vectorielles à tique.” A voir si tout ce petit monde parviendra à collaborer !

-       Poursuites judiciaires et polémiques à venir.
Le PNDS risque d'avoir des conséquences bien au-delà du strict cadre médical. Quelque 300 malades ont effectivement engagé des actions collectives en justice visant l'Etat, l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et le Centre national de référence des Borrelia (CNR) de Strasbourg dirigé par le Pr Benoît Jaulhac. Ce dernier est un fervent partisan des tests, opposé à la reconnaissance de la forme chronique de la maladie de Lyme et au traitement antibiotique à long terme. Or, dans le cas du SPPT, le texte reconnaît implicitement le manque de fiabilité des tests. En effet, le malade peut recevoir un traitement antibiotique d'épreuve même si les tests sont négatifs. Par ailleurs, il prône l'intensification des recherches pour mettre au point de nouvelles technologies de dépistage. Les avocats pourraient donc s'appuyer sur le PNDS pour faire reconnaître le préjudice de leurs clients. Ils s'appuieront aussi sur un possible conflit d'intérêt que nous révélions dans Sciences et Avenir, entre le CNR de Strasbourg et les laboratoires BioMérieux qui détiennent une bonne part du marché des tests Elisa.

Enfin, le PNDS devait être élaboré par un partenariat entre la Haute Autorité de santé (HAS) et la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF), société savante à l'origine de l'élaboration de la conférence de consensus de 2006 avec le CNR de Strasbourg. Or, dans un courrier révélé par Sciences et Avenir et envoyé à la HAS, la SPILF avec le soutien de présidents d'autres sociétés savantes et du CNR de Strasbourg, s'opposait à la publication du PNDS en l'état et demander à prolonger les réflexions. Surtout, la SPILF a demandé secrètement à la HAS, des modifications du texte du PNDS après que celui-ci ait été arrêté par un consensus en mars. Ce alors même que les représentants de la SPILF avaient participé pendant près de deux ans aux travaux d'élaboration du fameux texte. Mais cette tentative de blocage a échoué. La HAS a effectivement pris la décision de publier le PNDS sans qu'il soit endossé par son partenaire, lui laissant jusqu'au 16 juillet pour prendre sa décision. En réaction au courrier de la SPILF, la Fédération Française contre les Maladies Vectorielles à Tiques (FFMVT), elle aussi membre du groupe de travail du PNDS, a refusé de signer le texte tant qu'il n'y sera pas préciser qu'il n'y a pas de consensus sur les dernières demandes faites à la HAS par la SPILF. Cette situation inédite laisse présager pour les semaines et mois à venir des querelles fratricides dans l'ambiance feutrée des plus hautes institutions de santé !

 DOCUMENT        sciencesetavenir.fr      LIEN

SANTÉ

Maladie de Lyme: les symptômes inexpliqués doivent être pris en charge

Par AFP le 20.06.2018 à 15h51

La Haute Autorité de santé a reconnu mercredi l'existence de symptômes "persistants et non expliqués" chez des patients qui se disent victimes de la maladie de Lyme, sujet d'une controverse qu'elle a appelé à "dépasser" pour "proposer une solution à chacun".

Cette autorité indépendante, qui établit les bonnes pratiques de soins, était très attendue par des associations de malades.
Selon Santé publique France, entre 2009 et 2016, l'estimation annuelle des nouveaux cas de cette maladie transmise par les tiques a varié entre 26.146 et 35.369 en métropole. Mais le réseau de surveillance Sentinelles a estimé le nombre de nouveaux cas en médecine générale à 54.647 en 2016.
La HAS souhaite une "prise en charge thérapeutique globale optimale des patients atteints ou suspects d’être atteints d'une maladie à tiques, afin de répondre à la souffrance des patients dont certains se sentent victimes de déni ou de rejet, et d'éviter l'errance diagnostique et thérapeutique et ses dérives potentielles".

Certaines associations et des médecins réclament la reconnaissance de formes chroniques controversées de la maladie.

La HAS décrit pour sa part "des personnes ayant été potentiellement exposées aux tiques" qui "présentent divers signes cliniques (douleurs musculaire, maux de tête, fatigue, troubles cognitifs), persistants, généralement diffus, non expliqués, pouvant être invalidants".
"En l'état actuel des connaissances, nous ne savons pas si ces signes sont dus à l'existence d'une borréliose de Lyme persistante (après traitement ou non) ou à d'autres agents pathogènes qui seraient transmis par les tiques", écrit-elle. "Il peut aussi s'agir d'autres maladies ou syndromes".

Le risque est un "recours à des tests et des traitements inadaptés, non validés et potentiellement à risque d'effets secondaires". Or "même si les incertitudes scientifiques sont réelles, tous les patients doivent être pris en charge et entendus dans leur souffrance", selon la Haute Autorité.
La HAS regroupent les patients "qui subissent ces signes cliniques depuis plus de six mois et plusieurs fois par semaine", sous un terme plus large: "symptomatologie/syndrome persistante polymorphe après possible piqûre de tique" (SPPT).
Quels que soient leurs résultats de test sanguin (sérologie), elle recommande un traitement contre les symptômes, en attendant d'en savoir plus sur la maladie dont souffre le patient, ainsi qu'un bilan pour en éliminer d'autres (inflammatoires, infectieuses, etc.).
Si ce bilan n'aboutit à aucun diagnostic, un "traitement antibiotique d'épreuve de 28 jours" peut être proposé. Et il ne doit pas être prolongé en dehors de la recherche encadrée par un centre spécialisé des maladies à tiques.

 DOCUMENT        sciencesetavenir.fr      LIEN

Des puces pour modéliser et mieux comprendre la maladie de Huntington
COMMUNIQUÉ | 03 JANV. 2018 - 14H43 | PAR INSERM (SALLE DE PRESSE)

NEUROSCIENCES, SCIENCES COGNITIVES, NEUROLOGIE, PSYCHIATRIE



En combinant l’utilisation de neurones issus de souris modèles de la maladie de Huntington, une maladie neurologique d’origine génétique, et la technologie microfluidique, l’équipe de Frédéric Saudou, Directeur de Grenoble Institut des Neurosciences (GIN – Inserm/UGA) et responsable de l’équipe « Dynamiques intracellulaires et neurodégénérescence », en collaboration avec Benoit Charlot, de l’Institut d’électronique des systèmes (CNRS/Université de Montpellier), a reconstitué sur une puce le circuit neuronal atteint chez les patients. Cette étude qui a permis d’identifier un nouveau mécanisme pathogénique, a été publiée dans la revue Cell Reports le 2 janvier 2018.

La maladie de Huntington est une affection d’origine génétique qui touche en France environ 6 000 personnes, et concerne plus de 12 000 porteurs du gène muté, provisoirement indemnes de signes cliniques. Elle est caractérisée par des troubles cognitifs, psychiatriques et des mouvements incontrôlés.

Le gène HTT, responsable de la maladie, synthétise une protéine, la huntingtine, impliquée dans la régulation des dynamiques intracellulaires. À l’état normal, cette protéine contient des répétitions d’un acide aminé, la glutamine. Des répétitions qui peuvent devenir dangereuses : à partir d’un certain seuil (36 glutamines), la huntingtine est mutante et induit la maladie. Et plus les répétitions sont nombreuses, plus les symptômes apparaissent tôt.
Une des caractéristiques de la maladie est la dysfonction du circuit corticostriatal qui connecte deux régions du cerveau, le cortex et le striatum. Ces deux régions expriment la protéine mutante et dégénèrent dans la maladie de Huntington mais les mécanismes cellulaires impliqués sont encore mal compris. Jusqu’à présent, il était très difficile d’étudier les altérations du circuit avec une résolution subcellulaire.

Grace à l’approche microfluidique qui consiste à fabriquer dans un matériau biocompatible et transparent des chambres de culture et des canaux à l’échelle des cellules, les chercheurs ont pu contrôler la pousse et l’orientation des axones dans des canaux micrométriques pouvant atteindre jusqu’à 500 microns de longueur afin de reconstituer le circuit corticostriatal. Cette étude identifie ainsi les étapes critiques qui étaient altérées lorsque les neurones expriment la huntingtine mutante avec une résolution spatiotemporelle inédite. Cette étude montre le rôle fondamental du cortex dans la genèse des dysfonctions au niveau du circuit entier. En effet, grâce au système microfluidique, les chercheurs ont pu isoler les neurones du cortex et du striatum dans des compartiments identifiés afin de reconstituer des circuits hybrides contenant un cortex sain avec un striatum malade, et vice versa. L’équipe a ainsi montré que des neurones de cortex malade sont suffisants pour induire les dysfonctions du circuit alors même que les neurones du striatum sont sains. À l’inverse, des neurones corticaux sains sont capables de sauver les neurones du striatum malade.

Ces travaux permettent de mieux comprendre comment la huntingtine mutante induit la dysfonction et la mort sélective de ces deux régions du cerveau. Ces résultats devraient permettre de développer des stratégies thérapeutiques mieux adaptées pour les patients puisqu’elle identifie le cortex comme une cible d’importance pour empêcher la neurodégénerescence du striatum.

Ce modèle représente également une nouvelle approche pour tester et valider des molécules à intérêt thérapeutique.

 DOCUMENT      inserm     LIEN