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Troubles obsessionnels compulsifs
Les troubles obsessionnels compulsifs (TOC) sont des comportements répétitifs et irraisonnés mais irrépressibles qui touchent le plus souvent des sujets jeunes, voire des enfants. Des traitements médicamenteux et les thérapies cognitivo-comportementales permettent de soulager certains patients. D’autres solutions thérapeutiques, comme la stimulation cérébrale profonde ou la chirurgie dite lésionnelle, sont à l’étude pour les cas les plus sévères. Les progrès en imagerie médicale et le développement de modèles animaux ont permis de mieux comprendre les mécanismes des TOC au cours des dernières années.
Dossier réalisé avec la collaboration du Pr Antoine Pelissolo (UPMC - CNRS USR 3246, service de psychiatrie adulte, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris) et du Dr Luc Mallet (UPMC - Inserm UMRS 975 - CNRS UMR 7225, Institut du cerveau et de la moelle épinière- ICM, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris) - Avril 2012.
Des obsessions irraisonnées et des comportements irrépressibles

© Fotolia
Se laver les mains de façon répétée, vérifier sans cesse que la machine à café est bien éteinte ou encore remettre systématiquement les objets à leur place relèvent de ces comportements appelés troubles obsessionnels compulsifs (TOC). Les personnes qui souffrent de TOC sont obsédées par la propreté, l'ordre, la symétrie ou sont envahies de doutes et de peurs irrationnels. Pour réduire leur anxiété, elles effectuent des rituels de rangement, de lavage ou de vérification durant plusieurs heures chaque jour dans les cas graves.
Les obsessions typiques sont la propreté, les germes et la contamination, la peur de commettre des actes d'impulsions violentes ou agressives ou encore le sentiment de se sentir excessivement responsable de la sécurité d'autrui. Il s’agit d’une véritable maladie, très handicapante au quotidien, pouvant même empêcher une vie sociale ou professionnelle normale. La personne perd le sens des priorités, même si elle a conscience que ses obsessions proviennent de sa propre activité mentale.
La maladie touche le plus souvent des sujets jeunes, voire des enfants. La plupart des obsessions et compulsions sont les mêmes que chez les adultes. Chez l’enfant, les compulsions impliquent le plus souvent la famille. Ils peuvent, par exemple, insister pour que leur linge soit lavé de nombreuses fois, vérifier de façon répétée leur travail ou se mettre en colère face au désordre d’autres membres de la famille.
Quelle fréquence parmi la population ?
Les TOC touchent environ 2 % de la population (1). Il s’agit ainsi de la 4e pathologie psychiatrique la plus fréquente après les troubles phobiques, les addictions et les troubles dépressifs. Le début du trouble est le plus souvent précoce et son évolution est chronique : environ 65 % des cas débutent avant l'âge de 25 ans et 15 % après 35 ans. Il peut survenir dès la petite enfance avec une prévalence allant jusqu’à 3,6 % avant 18 ans (2).
Des mécanismes propres et communs à d’autres maladies psychiatriques
Les progrès en imagerie médicale ou encore le développement de modèles animaux ont permis de mieux comprendre les mécanismes de la maladie au cours des dernières années. Les scientifiques ont identifiéplusieurs circuits cérébraux perturbés, notamment les ganglions de la base impliqués dans le comportement et la motricité, ou encore le cortex cingulaire antérieur et le cortex orbito-frontal, davantage impliqués dans la gestion des émotions. Les malades présentent une hyperactivité au niveau de ces zones qui pourrait s’expliquer par l’action de certains neuromédiateurs comme la sérotonine, la dopamine ou encore la vasopressine.
Le dysfonctionnement des structures impliquées dans les émotions est retrouvé dans d’autres maladies psychiatriques. Cela pourrait expliquer en partie le fait que la maladie est souvent associée à d’autres troubles psychiatriques : dépression, trouble anxieux ou encore phobie sociale. En revanche, la perturbation des ganglions de la base est spécifique aux troubles obsessionnels compulsifset pourrait expliquer les problèmes de contrôle de l’action chez ces patients.
Par ailleurs, les études familiales ont montré l’influence de facteurs génétiques dans l’émergence de la maladie, même si leur rôle reste mal défini (1).
Quels traitements pour quels patients ?
En cas d’angoisse et/ou de handicap lié aux troubles, la maladie doit être prise en charge. Les traitements de référence chez l’adulte et l’enfant sont les antidépresseurs (inhibiteurs de recapture de la sérotonine en première intention) et la thérapie cognitivo-comportementale (séances individuelles ou familiales, hebdomadaires ou quotidiennes en fonction de la sévérité) ou l’association des deux. Les antipsychotiques qui ciblent la dopamine peuvent également être utiles. Ces traitements permettent d’améliorer nettement deux tiers des patients et d’en guérir environ 20 % (1).
De nombreux patients restent donc réfractaires à la prise en charge. On parle alors de troubles obsessionnels compulsifs résistants. Pour ces derniers, des techniques chirurgicales ou de stimulation cérébrale peuvent être proposées au cas par cas.
Vers un nouveau mode de prise en charge des TOC résistants
Les traitements médicamenteux actuels ne sont pas satisfaisants pour deux raisons, ils ne ciblent pas des mécanismes spécifiques de la maladie et laissent de nombreux patients en échec thérapeutique. A ce titre, de nouvelles techniques font peu à peu leur chemin.
La chirurgie lésionnelle est pratiquée au cas par cas chez les sujets les plus sévères. Elle consiste actuellement à léser légèrement une zone du cerveau impliquée dans le TOC à l’aide de rayons gamma, sans ouverture de la boîte crânienne. Le taux de réponse varie de 50 % à 67 % mais l’incertitude plane sur le choix des zones à cibler (1). En outre, ces lésions sont irréversibles et la technique est donc éthiquement discutable. Elle pourrait être rapidement abandonnée au profit de la stimulation cérébrale profonde ou la stimulation magnétique transcrânienne qui sont réversibles, et être réservée aux cas exceptionnels de patients justifiant une intervention et présentant une contre-indication à ces dernières techniques.

© Inserm / Mallet Luc, Yelnik Jérôme & Bardinet Eric
Stimulation intracérébrale contre les TOC.
La stimulation cérébrale profonde est actuellement évaluée chez les patients les plus atteints. Elle a déjà fait ses preuves dans le traitement de la maladie de Parkinson ou encore de l’épilepsie et les complications sont relativement rares. Elle consiste à implanter des électrodes dans le cerveau et à envoyer de façon chronique des impulsions électriques permettant de moduler l’activité de certaines zones impliquées dans la production des comportements. Ces électrodes sont connectées à un neurostimulateur implanté sous la peau et les paramètres de stimulation (fréquence, voltage, durée d’impulsion) sont ajustés par le médecin à l’aide d’un programmateur externe.
Une étude française parue en 2008 (3) montre qu’après trois mois de stimulation, deux tiers des patients répondent au traitement avec la disparition de plus d’un quart des symptômes et le retour à un fonctionnement global satisfaisant. Les auteurs ont par ailleurs constaté que certains dysfonctionnements étaient prédictifs de la réponse à ce traitement (4).


© CNRS Photothèque - Fresillon Cyril
Repérage de points anatomiques de référence sur la tête d'un sujet, en préparation d'une séance robotisée de stimulation magnétique transcrânienne (TMS).
Trois études sont en cours en France pour identifier les meilleures cibles à stimuler, évaluer le bénéfice de cette technique versus placebo ou encore le coût de cette prise en charge par rapport aux coûts de la maladie. Il s’agit des études PRESTOC2, UNIBIL et STOC2. Cette dernière compare la stimulation du striatum ventral ou du noyau sous-thalamique chez une trentaine de patients.
La stimulation magnétique transcrânienne est également en cours d’évaluation. Elle est moins invasive puisqu’elle ne nécessite pas l’implantation d’électrodes et repose sur l’application d’un champ magnétique dirigé vers certaines zones du cerveau impliquées dans la maladie.
Cette technique est utilisée depuis plus de 10 ans dans la dépression et montre des résultats préliminaires positifs dans les TOC. Une étude est en cours chez 40 patients versus placebo pour une durée de trois ans.

Les autres champs de la recherche
Mécanismes de la maladie
La recherche se poursuit pour tenter de clarifier les dysfonctionnements à l’origine de la maladie. Des travaux ont récemment mis en avant l’implication probable de facteurs auto-immuns dans certaines formes précoces de la maladie. Des auto-anticorps seraient dirigés contre les ganglions de la base, siège de la motricité et du comportement, entraînant des dysfonctionnements neuronaux. Ce phénomène serait concomitant à des infections, par exemple à streptocoque chez l’enfant, qui dérégleraient le système immunitaire (5).
Suivi des patients atteints de TOC
Les experts cherchent par ailleurs à mieux connaître le devenir des patients atteints de troubles obsessionnels compulsifs, notamment grâce à des études de cohortes. Une étude longitudinale démarre ainsi dans quatre centres français dont l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière à Paris. Cette étude, dite RADAR, permettra de suivre 200 patients pendant trois ans afin de récupérer des données sur l’évolution de la maladie, les facteurs de risque, les comorbidités, les complications, les traitements mis en œuvre, etc.

Notes
(1) Haute Autorité de Santé, Rapport 2004 "Troubles obsessionnels compulsifs résistants : prise en charge et place de la neurochirurgie fonctionnelle"
(2) Association AFTOC
(3) Mallet et coll. Subthalamic Nucleus Stimulation in Severe Obsessive Compulsive Disorder. New England Journal of Medicine, Volume 359, Issue 20: November 13, 2008
(4) Welter et coll. Basal ganglia dysfunction in OCD: subthalamic neuronal activity correlates with symptoms severity and predicts high-frequency stimulation efficacy. Translational Psychiatry (2011) 1, e5 (groupe Nature)
(5) Nicholson TR et coll. Prevalence of anti-basal ganglia antibodies in adult obsessive−compulsive disorder: cross-sectional study. Br J Psychiatry. 2012 Jan 26.

LE  LOUP

Mammifère (canidé) carnivore sauvage, très voisin du chien. (Nom scientifique Canis lupus ; la femelle est la louve, les jeunes des louveteaux.)
On appelle parfois « loup gris » le loup d'Europe, d'Asie et du nord de l'Amérique pour le distinguer du « loup roux » de l'est des États-Unis, mais le pelage du loup gris peut aussi être beige, roux ou brun foncé. Dans le Grand Nord, sa fourrure est grise et blanche ou toute blanche.
Le loup chasse en meute, poursuivant et encerclant ses proies (des rongeurs aux rennes et aux élans). Chaque meute s'assemble autour d'une famille, formée d'un couple et de certains de ses descendants. Elle peut comprendre plusieurs couples et des célibataires en âge de se reproduire, mais seul le couple central, « dominant », fait des petits, que tous les membres de la meute protègent et ravitaillent. Ce couple est aussi le premier à se nourrir quand une proie a été tuée.


Cris de loups en bande
Une meute compte en moyenne une dizaine de loups, mais en hiver plusieurs meutes peuvent s'assembler, formant des troupes de trente à quarante loups. Les membres d'une meute communiquent par les sons et les odeurs, mais aussi par les postures (positions de la queue ou des oreilles), qui traduisent des relations hiérarchiques.
Chassé pour les ravages qu'il cause aux troupeaux, il a disparu de régions entières, mais on le protège, dans divers pays tels que le Canada, pour s'opposer à la multiplication des cervidés.

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Iannis Xenakis
Compositeur français d'origine grecque né le 29 mai 1922 à Braila, Roumanie, mort le 4 février 2001 à Paris.
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Iannis Xenakis est né en 1922 (ou 1921), à Braïla (Roumanie), au sein d’une famille grecque. Il passe sa jeunesse à Athènes, où il achève des études d’ingénieur civil et s’engage d’abord contre l’occupation allemande, puis contre l’occupation britannique (guerre civile). En 1947, après une terrible blessure et une période de clandestinité, il fuit la Grèce et s’installe en France, où il travaille pendant douze ans avec Le Corbusier, en tant qu’ingénieur, puis en tant qu’architecte (Couvent de la Tourette, Pavillon Philips de l’Expo universelle de Bruxelles de 1958 – où fut donné le Poème électronique de Varèse – célèbre pour ses paraboloïdes hyperboliques).
En musique, il suit l’enseignement d’Olivier Messiaen et, dans un premier temps, emprunte une voie bartókienne qui tente de combiner le ressourcement dans la musique populaire avec les conquêtes de l’avant-garde (les Anastenaria, 1953). Puis, il décide de rompre avec cette voie et d’emprunter le chemin de l’« abstraction » qui combine deux éléments : d’une part, des références à la physique et aux mathématiques ; d’autre part, un art de la plastique sonore. Les scandales de Metastaseis (1953-1954) et de Pithoprakta (1955-1956), qui renouvellent l’univers de la musique orchestrale, le hissent au niveau d’alternative possible à la composition sérielle, grâce à l’introduction des notions de masse et de probabilité, ainsi que de sonorités faites de sons glissés, tenus ou ponctuels. C’est également l’époque de ses premières expériences de musique concrète ou, entre autres, il ouvre la voie du granulaire (Concret PH, 1958). Son premier livre, Musiques formelles (1963), analyse ses applications scientifiques – qui vont des probabilités (Pithoprakta, Achorripsis, 1956-1957) à la théorie des ensembles (Herma, 1960-1961) en passant par la théorie des jeux (Duel, 1959) – ainsi que ses premières utilisations de l’ordinateur (programme ST, 1962).
Durant les années soixante, la formalisation prend de plus en plus l’allure d’une tentative de fonder la musique (au sens de la crise des fondements en mathématiques), notamment avec l’utilisation de la théorie des groupes (Nomos alpha, 1965-1966) ou encore la distinction théorique « en-temps/hors-temps » (article « Vers une métamusique », 1965-1967) – on pourrait trouver un équivalent architectural de la question des fondements dans le projet de la Ville cosmique (1965). En revanche, avec Eonta (1963-1964), c’est le modèle du son qui est parachevé. Ce sont des œuvres (libres) telles que Nuits (1967), qui lui font acquérir une très large audience, en même temps que les pièces spatialisées (Terretektorh, 1965-1966, Persephassa, 1969) : le public découvre que la formalisation et l’abstraction vont de pair avec un aspect dionysiaque prononcé, où la musique se conçoit comme phénomène énergétique. La décennie suivante est marquée par l’envolée utopique des Polytopes (Polytope de Cluny, 1972-1974, Diatope, 1977), prémices d’un art multimédia technologique caractérisé par des expériences d’immersion. Avec les « arborescences » (Erikhthon, 1974) et les mouvements browniens (Mikka, 1971), Xenakis renoue avec la méthode graphique qui lui avait fait imaginer les glissandi de Metastaseis, méthode qu’il utilise également dans l’UPIC, premier synthétiseur graphique, avec lequel il compose Mycènes alpha (1978). Les années soixante-dix se concluent avec l’utilisation extensive de la théorie des cribles (échelles). Ceux-ci, appliqués aux rythmes, assurent un renouveau de l’écriture pour percussions (Psappha, 1975). En tant qu’échelles de hauteurs, ils témoignent, durant cette époque, de la quête d’universalité de Xenakis (le début de Jonchaies, 1977, utilise une échelle qui évoque le pelog javanais).

Le début des années quatre-vingt voit la création d’Aïs (1981), où, comme dans l’Orestie (1965-1966), le texte, en grec ancien, est source d’inspiration, mais, cette fois, avec des réflexions autour de la mort. Durant les années quatre-vingt, l’esthétique xenakienne s’infléchit progressivement. Encore marquée par les débordements énergétiques (Shaar, 1982, Rebonds, 1987-1988) ou les recherches formelles (cribles dans pratiquement toutes les œuvres, automates cellulaires dans Horos, 1986), elle devient de plus en plus sombre (Kyania, 1990). Ses dernières œuvres (Ergma, 1994, Sea-Change, 1997) évoluent dans un univers sonore très épuré et dépouillé. La dernière, composée en 1997, s’intitule d’après la dernière lettre de l’alphabet grec (O-Mega). Xenakis est mort le 4 février 2001.

© Ircam-Centre Pompidou, 2007